Блог

Поставянето на зъбните импланти много често е съпътствано с редица биологични изменения в организма и костната система. Като имплантолози, за да постигнем високи успехи, както и дълготрайно задържане на импланта в организма, трябва да се запознаем в детайл с анатомията и физиология на костта, както и това как имплантите взаимодействат с отделните мускули.

1-АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА КОСТА

 Устройство на костта: основната структурна единица на костта e т. нар. Остеон. Той представлява кухина, в която са разположени пластинки от неорганично вещество, между  тях се намират костни клетки (остеобласти, остеоцити, остеокласти, покривки клетки) и кръвоносни съдове.

5. Строеж на костите: Костта е изградена от два вида костно вещество:    

• Твърдата външната част (20% от човешкия скелет): има високо съдържане на минерали и изградена от успоредни тръбички, наречени остеони който образуват помежду си Компактно вещество-кортикала. То дава здравина на костта и поема силите на натиск и опъване .
• 2- Меката вътрешната част (80% от човешкия скелет) : има ниско съдържание на минерали и високо съдържане на костни клетки, който образурат помежду си пластинки наречени трабекули или спонгиозно вещество. То осигурява растежа и ремоделирането на коста.

5. Състав на костта:

1-Органичен компонент (35% от костната маса):

• костни клетки (2%): основни клетки са:

остеобласти (образуващи костната тъкан) и остеокласти (разрушаващи костната тъкан) имат основна роля за ремоделирането на костта при стратегическото имплантиране.

• костен матрикс (98%)- се нарича ОСТЕОИД: той се поддържа от остеоцити, съдържа 10% от растежните фактори.

     2-Неорганичен минерален компонент (65% от костната маса): Определят плътноста на костта. Състоят се от хидроксилапатитни кристали (HA) във вид на калциеви фосфатни соли.

5. Качеството на костта: се измерва от костната плътност или количеството костно вечество в единица обем.

• Съществуват 4 типа кост, зависимост от количество на костното вещество: -D1 – изцяло компакта;  D2 – плътна компакта;  D3 – плътна компакта с рехава спонгиоза ; D4 – няма компакта

5. Количество на костта: на налична кост за поставяне на импланти се оценяват параметрите-(височина-H ,ширина-W ,дължина-L ) на костта :
   • Височината на налична кост-се измерва от билото на алвеоларния гребен до съответното анатомично ограничение, например долно челюстен нерв, или пода на синуса.
   • Ширината на налична кост-се измерва между вестибуларна и лингвална компакта в областа на алвеоларния гребен.
   • Дължината на налична кост-зависи от броя на липсващите зъби.

Класификация на Misch 

• Тип А - достатъчна за какъвто и да е имплант – изобилна;
• Тип Б – недостатъчна за конвенционално диаметрален имплантат, може да е с диаметър 3.3 мм;
• Тип С    h – недостатъчна във височина;  w – достатъчна височина, но не и ширина – остопластика с по-малка височина, с по-голям диаметър, увеличаване на костта;  а – достатъчна височина и ширина, но не подходящ наклон – надстройка с предварително зададен ъгъл;
• Тип D – неподходяща за имплантация – прави се или костен графт, или loc – графт , субпериостални трансмандибуларни.

2-Остеогенеза (Осификация)-Вкостяване

Представлява процес за образуване и развитие на костна тъкан или костно вещество. Той се извършва по два механизма в зависимост от вида тъкан, от който започва неговото развитие:

• директно образуване на кост от мезенхимни клетки – интрамембранна остеогенеза(например черепни кости).
• чрез междинно преминаване през хрущялна тъкан- хондрална остеогенеза (наример костите на крайници)

1-При екстракция на зъби:

След изваждането на зъбите започва образуването на кръвен съсирек, който запълва кухината мъжду двете фрагменти или зъбната алвеола и настъпват множествени  сложни  биологични и физиологични промени:

• В периода до 3 дни съсирекът прораства в гранулационната тъкан, където се преобразува в така наречения "съединителнотъканен" калус.
• около 7 ден от екстракцията в  средата на тази тъкан се сентезира хрущялно вещество, което се групира в  островчета  и образура  временен хрущялен калус или прокалус.
• Към 14 ден след прокалус кръвните клетките (остеобласти) синтезират мрежа от остеовидни трабекули (матрикс на костта). Mежду тях се  натрупват калцеви соли.  И така по този начин хрущялният калус се замества от здрав окончателен костен калус.
• След 30 ден благодарение на механично натоварване на костта се развиват капиляри (васкуларизация) и нервни окончания (инервация и така настъпва образуването на костен мозък, с колагенови протеини и минерализиран остеоид от калций, който дава  окончателна здравина на костта.
• Ремодилиране на коста: (костно възтановяване): е процес за запазване на нормални параметри на костта (размери), чрез  резорбцията на излишната кост( под  действието на остеокластите-остеолиза), и едновременно с това  изграждане и натрупване на нова кост (под  действието на остеобласти-остеосинтеза). Тези процеси  продължават цял живот и са строго балансирани и конролирани от  редица механични и биологични фактори.

2-При поставяне на импланта:

Поставянето на имплант е един вид травма на коста (остеотомия на костта,) в резултат на  тази травма се образува малка кухина между импланта и стените на костня дефект. Тази кухина веднага  се изпълни с кръв и формира кръвен коагулом (вследсвие на освобождаване на тъканен тромбопластин от стените на увредените тъкани). Следва образуването на гранулационна тъкан, в която 60% от техния състав е новообразувани малки кръвоносни съдове.

Образуването на кост в периимплантационното пространство протича с  два механизма:-

формирането на кост директно върху имплантационна повърхност- (контактна остеогенеза) и формиране на кост между стените на костния дефект и пространство около импланта (дистационна остеогенеза). Двата механизма протичат с три стадии:

1. остеокондукция: този стадий започва с активиране на тромбоцитите, които вече са в контакт с импланта, това активиране води до осбобождаване на растежни фактори, които насочват остеогенни клетки (остеобласти и остеокласти) да мигрират до фиблинов скелет.

2. костно формиране: започва с формиране на влакнеста кост. В този процес остеобластите се переврещат в остеоцити, които са зобекалени от костен матрикс и отлагане на калциеви фосфорни съединения (кристален растеж).

Следващият етап е формиране на колагенови фибри и начлото на формираене  на колагеновия матрикс,след натрупване на минерали в тях.

3. костно ремодилиране: след около 2 месеца  от имплантация постепенно влакнестата кост се ремодилира в  ламеларна кост,това ремодилиране се изразява в остеокластна резорбция която води до ламеларна апозиця на коста  и така костта се организира в ламели около хаверсови канали.

***Около 1 мм от комплакта на стените на костния кавитет прерастват в некроза с последващо ремоделиране,това се дължи на прекъсване на притока на кислород  до остеоцитите, които са в контакт с капилярите.

*Ремодилиране на комплакта става чрез функционални единици изградени от  остеобласти  и остеокалсти организирани около новите кръвоносни съдове .

ИЗВОД:Коагулум ® фиброзен калус ® костен калус ® ремоделиране на калуса ® матурация ® дългосрочно поддържане чрез резорбция и апозиция.

3- Остеолиза (Костна резобция)

5. Костна загуба е вследствие на активна костна резорбция извършена от остеокластите. Резорбцията на костта обратен процес на осификация (остеогенеза) и един вид провала на остеоинтеграция.
5. Микроскопски се наблюдава силно урелечени, броя на остеокластите за сметка на остеобластите с наличие на фиброзна тъкан и кавернозна структура на костта.
5. Причините за възникване на остеолиза могат да бъдат:

• 1-външни причини:-наличие патологични костни процеси като  хронично възпаление ,кисти или  тумори на костите.
•  тя се характеризира с поява на болка в засегната кост, намаляване размерите на костта, деформация на костта и други.,например при остеопороза-(риск от костни фрактури)
• 2-вътрешни причини:-дефецит на някой минерали(калции,магнезум и фосфор ,витамин D),нивотона някой хормохи(паратеодилен хормон) ,които поддържат подходящи нива на калций и от  оптимално взаимодействие помежду два типа клетки и с други клетъчни в-ва
• Важна роля за ускоряване на остеолизата е начин на хранене , прием на някой лекарсва(биофосфонат) и някой общи заболяваня като (диабет).

Костан резорбция на костта около зъбните импланти:

• Преди функционално натоварване на импланта терябва да събразява както с вид коста, така и маро- и микродизайна на импланта , а след функционално натоварване ,терявба да имаме предвид  закон на Волф: всяка промяна във функцията на костта е последвана от промени от вътрешната и външаната структура в съптветсвие със законите на математиката. Тя се явява след 6 до 12 месеца от натоварването.
• Типове костана резорция окло импланта:

1. хоризонтална  костна  резорбция (прав ъгъл=90 градуса мъжду имланта и коста): Тя е нормална  физиологичеа резорбция,която се образува с течение на времето ,
2. вертикална костна резорбция(наклонен ъгъл< от 90 градуса ): тя води до образуване на пародонтални и костени джобове и развитие на инфекция.

• Основна приини за костна резобция(остеолиза)около дентални импланти са :

1. - Микротравми  на костта приченени от претоварване на имплантатите или не неправилно разпределение на осите на силите на натоварване поради неточно поставена мостова конструкция върху импланти ,всияко това води до загуба на коста около импланта или около шиката му (крестална резорбция ) и развитие на инфекция
2. друга причина за такава травма може де бъде оказване голяма компесивна сила върху костните гредичкипо време на завинтване на импланта в коста (висок вертящ момемнт-торк над   90N/cm( който води до притискане на кръвоносни съдове и увеличаване на костната резорбция.

4- (ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ) свързване към кост

Представлява директна  механична  връзка между витална кост и интраосален имплант без да има мъжду тях мека  тъкан.Този процес  състои в основата на дентална имплантология и отразяра степента на стабилност на зъбният имплант в костта .

В последствие непръкъснато функционално натоварване върху импланта(дъвкане) механаничната връзка се превреща в физикохимична връзка (биоинтеграця) която претажава по-голяма здравина и по-дълга траиност.

фактори за остеоинтеграцията(Стабилноста на импланта):

Най важно условие за успешна имплантация е наличние на  т.н.първична стабилност  на импланта към костта,която се получава  непосредствено при  имплантиране . С напредване на остеоинтегрирани оздравителени процеси настъпват  биологичните премени около импланта  ,и така тази първична стабилност тя се первръша  в вторична или биологична стабилност.

След 4 дни от импантиране : започва да се загуби първична стабилност защото връзката е механична .а след една седмица наблюдаваме промени около повъхноста на импланта.

1-състоянието на костта в която се постави импланта : Количество на костта както и качеството(пътноста коста ) й  оказват голямо влияние върху първична стабилност на натоварен имплант.също и от сумарната повърхнина,върху която се осъществява плътен контакт мъжду импланта и костта..

2-Дизайна и параметри на импланта: (Макроскопски дизайн на имплантното тяло)

оказва влияние върху :

• 1-Първична  стабилност
• 2-Сумарна повърхност: колкото по-голям е диаметъра, толкова по-голяма е сумарната повърхност. 4 мм имплант е с 1/3 по-голяма от 3 мм
• 3-Разпределяне на силите върху товаро-поемащите структури: При взаимодействието между импланта и костта силите които влияят са натиск, тангенциалните сили (приплъзването) – най-неблагоприятно се приемат, опън
• 4- Съответствие с имплантната ложа

5. А-формата и профила на импланта):Конични винтови имплати доказват най подходящи вид имплати в ковто се получава добра първична стабилност в сравнение с  целиндрични винтови имплати).
5. Б-форма та около шийката на импланта(Крестален модул): наличето на коронарно девергиращ
5.  профил на имплантатна  шийка  позволява  преобразуване на тангенциални сили  в сили на натиск.!
5. В-дизайна и параметрите на разбата на импланта:

• Ситните разби на импланта урелияават сумарна повърхност ,и са подходящи за плътна кост където се получава голяма първияна стабилност . И обратно имплантите с едра разба  са подходящи  за рехава кост където има в горна челюст.
• когато Разбата с правоъглно сечение  е най добър за неутрализиране на силите дестабилизащи импланта . Ако е с триъгълен нарез – прдизвиква повишение на тангенциални сили върху импланта и водия до намаление на пърична стабилност.

5. Г-Диаметъра и дължината на импалнта : за получаване на по голяма пъвична стабилнот в рехава кост  трябва да се имплантира т импланти колкото можепо широки и по дълги.

3-Обработка на имплантатна повърхност: (Микроскопски дизайн на имплантното тяло)

Става чрез създаване на микрограпавини по повъхноста на импланта с цел увеличаване на повъхноста и увелияване на триенето на импланта с костта. (колкото по-грапава е една повърхност, толкова по-бърза и сигурна е остеоинтеграцията на зъбния имплант)

• 1-Първоначало са бяха създадени методи за награбяване на повърхоста на имплабнта чрез изработване на хидрокил-апатитно титанови плазмено покритие(HA).тези методи  за обработка доказват редициа недостатци(риск от отроняване или загуба на част от покритието при посавянето му в плътна кост, пропоскливотст –води миграция и ретенция на бактериална плака )
• 2-За предотваряване на недостатъците при (HA)покритие ,повърхноста имплантите са бяха химично изработени (ецвани) с комбинация от азотна и сярна киселина(SLA), а след това – се обработват с натриева основа . върху такива повърхности натрупват големи количества калциев хидроксиапатит  и следователно стабилност.
• 3- Обработване на повърхноста с пясъчна струя с пясъкоструйник с едри частици, след което се ецва с киселина и така се увеличава повърхността на импланта и неговата.

 4-Прецизна и щадяща хирургична техника:

• За да предотвери некроза ,при изборване на коста (в която се имплатира) терябва да се работи  с непръкъснато охлаждане,ниска скорот,умерен натиск,последователност на фрези с нарасващ диаметър, и най вече спазване на праилата на септика и антисептика.
• След имплантиране терябва импланта да бъде закрит хематично с лигавицата( за тази цел при дефецит на тъканите се прави вестибулопластика) .
• Изчакване достъчено неоходимо време за довършване на остеоинтеграция):

ИЗВОДИ

5. КРЕТЕРИ ЗА УСПЕХА НА ОСТЕОИНТЕГРАЦИЯ: 1-максимална костана резорбция  на коста във вертикална посока в областта на шийката  е  до 2 мм. .2-липса на болка или усещане за чуждо тяло, подвижност или просветление на рентгенографията около зъбния имплант
5. Основни фактори за успешната остеоинтеграция - наличието на изразена компактна пластинка и добрата адхезия на импланта към костта

5-Костна аугментация(Augmentation)

Аугментация означава уголемяване или увеличаване на обема и размера на костта.

Методите за аугментация:

• 1-транспплантация на автогенна(от самия организъм),алогенна(от друг организъм от същия вид),ксеногенна кост(от животински пройзход).
• 2-имплантация на алопластични материяли.
• 3-експанзия,дистракция,кондензация на алвеоларен гребен.

Хирургичните процедури чрез които се извършват аугментаци:

• 1-направлявана костна регенерация
• 2-блок графтинг.
• 3-Сплит остеотомия.
• 4-повдигане на пода на максилария синус(лифтинг).